5세대 실손보험 장점 단점 특징 보험료 도수치료 관리급여 자기부담금 얼마

2026년부터 5세대 실손보험 상품이 시작될 것으로 보입니다. 정부는 중증 질환자의 보장을 넓히고 보험료를 인하시키면서 경증 질환자의 과잉 진료와 남용을 막기로 했습니다. 대표적인 도수치료 같은 비급여 항목은 자기부담금이 크게 늘어납니다. 

 

5세대 실손보험

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보험료가 낮아지는 특징도 있지만 중증 질환자의 보장이 강화됩니다. 암, 뇌졸중 뇌경생(뇌혈관), 심장 질환, 희귀 난치성 질환 등 중증 질환자에 대해서 보장을 강화하고 의료비 부담을 최소화하는 것이 골자입니다. 

 

 

5세대 실손보험 중증 환자 보장 강화

 

 

반면 비중증 환자의 보장은 크게 축소가 됩니다. 예를 들어 비중증 비급여 항목은 기존 5000만 원에서 1000만 원으로 축소하고, 본인 부담률을 30%에서 50%로 상향합니다. 대신 보험료는 만 원 이하가 될 전망입니다. 

 

새로 추가되는 것은 기존에 없던 임신 출산 보장입니다. 저출산 대책에 맞게 준비한 것입니다. 주요 내용은 제왕절개, 유착방지제 등입니다. 의료비 부담이 줄어들 전망입니다. 

 

하지만 핵심은 과잉진료와 남용을 막으면서 건강보험 재정과 보험사의 손해율을 막고, 필수 의료 인력을 확보하는 정책으로 보면 됩니다. 

 

실손보험 1세대 2세대 5세대 강제 전환 이유 과잉진료 의료비 보험금 폭등

 

실손보험 장점 단점

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오세대 실손보험의 장점은 1세대, 2세대, 3세대, 4세대 실손보험보다 보험료가 줄어듭니다. 그리고 중증 환자에 대한 지급 범위가 넓어집니다. 또 비중증 경증 비급여 항목의 보장이 줄어들면서 보험사 손해율이 줄어들면서 보험료도 낮아집니다. 아마 1만 원 이하가 될 것으로 전망합니다. 

 

의료 과잉진료, 남용을 방지하고, 보험금이 의미 없이 빠져나가는 누수를 막을 수 있습니다. 실손보험 체계가 안정적으로 유지될 수 있습니다. 

 

하지만 단점도 있습니다. 비중증 환자의 부담이 크게 증가하여 의료비 부담이 커집니다. 비중증 환자라도 반드시 치료를 받아야 하는 경우가 있습니다. 

 

또 1세대에서 4세대 가입자를 전환시켜야 하는데, 쉽지 않다는 의견이 많습니다. 물론 전환 재매입 과정에서 보상금이 지급되지만 아직 확정된 것은 없습니다. 

 

보험금을 거의 타지 않는 사람은 전환할 수 있지만 이미 많은 혜택을 받는 사람이나 앞으로 곧 받을 사람들의 전환은 어려울 것으로 보입니다. 

 

실손보험 도수치료 보험금 받는 방법, 못 받는 이유, 치료 목적 효과 엑스레이 MRI 증거

 

보험료 보험금 관리급여

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핵심은 보험료가 다른 세대보다 낮아질 것은 확실하지만 보장 보험금은 낮아집니다. 특히 비급여 항목에 대한 관리급여로 자기부담금이 늘어, 가입자들의 불만이 커질 것으로 보입니다. 

 

1세대, 2세대 초기 가입자는 비급여 항목에 대한 자기부담금이 10% 미만이라 5세대 실손보험으로 전환하기 쉽지 않습니다. 

 

경증 질환자의 경우 자기부담률은 30%에서 50%로 늘어나고, 보장 한도는 현행 5000만 원에서 1000만 원으로 줄어듭니다. 통원치료도 회당 최대 20만 원에서 1일 20만 원으로 한도를 축소하고, 입원 치료도 회당 300만 원의 한도 제한을 두기로 했습니다. 반면 중증 환자의 경우는 기존보장 한도인 5000만 원과 자기 부담률 20~30%가 유지됩니다. 

 

핵심은 관리급여로의 전환입니다. 정부는 의료비 부담이 큰 특히 비급여 항목을 관리급여로 관리할 생각입니다. 대표적인 관리급여 항목은 도수치료입니다. 물론 체외충격파치료, 영양제 주사 등이 해당이 됩니다. 

 

예를 들면 도수치료는 비용이 평균 10만 원대이고, 최고 28만 원까지 나옵니다. 만약 도수치료 비용이 10만 원이라고 가정을 하면 4세대 가입자는 자기부담률 30%로 3만 원을 내면 됩니다. 2세대 3세대 가입자는 10~20%만 부담합니다. 대체로 1~2만 원 정도입니다. 

 

 

목 디스크 도수치료 여성

 

 

하지만 1세대는 거의 대부분을 지원합니다. 자기부담금은 통원 진료비만 냅니다. 당연히 1세대 가입자들은 전환을 할 이유가 거의 없습니다.

 

그런데 관리급여로 지정이 되면 상황이 완전히 달라집니다. 예를 들어 도수치료 10만 원이며, 건강보험공단이 10%를 지급하고, 나머지 90%는 본인부담금이 됩니다. 여기서 실손보험은 10%만 지급합니다. 그러면 9만에서 9000원을 지급받아 총 자기부담금은 8만 1000원이 됩니다. 무섭죠?

 

그러니깐 도수치료를 관리급여로 지정하면 기존 실손보험 가입자는 최대 3만 원을 지급하다가 8만 1000원까지 자기부담금이 늘어납니다. 이러면 도수치료를 받겠다는 사람이 크게 줄어들 것입니다. 

 

참고로 5세대 실손보험의 경우 건강보험 부담률이 5%, 또 실손보험금은 보험금 5%입니다. 이 경우 10만 원 도수치료 비용에서 자기부담금은 9만 250원이 됩니다. 엄청 부담이 되겠죠?

 

 

허리 물리치료 도수치료

 

 

당연히 병원 의원 수입도 줄어들고, 보험사의 보험금 지급이 줄어들고, 손해율이 낮아지고, 보험료는 낮아지는 효과가 될 것입니다. 

 

여기다. 1세대 2세대 초기 실손보험 가입자에게 5세대 실손보험 전환을 위해 계약 재매입을 추진하고 있습니다. 아마도 전환을 위한 보상금 금액에 논란이 있을 것으로 보입니다. 거기다 강제로 전환시키겠다는 정부의 발표도 있었습니다. 

 

핵심은 5세대 실손보험이 중증 질환자의 보장을 강화하고, 비중증 환자의 자기부담금이 늘어나는 것이 핵심입니다. 그러면 건강보험 재정과 보험사의 손해율은 떨어지게 되고, 당연히 보험료도 떨어질 전망입니다. 

 

그런데 불만은 왜 보험사의 이익을 위해 실손보험을 개선을 하는지 알 수가 없습니다. 물론 지나친 비급여 항목 지원이 필수 의료 지원에도 연관이 있다고 하지만, 보험사의 손해율을 위해 실손보험을 개선하는 것을 이해할 수 없다는 입장이 많습니다. 

 

참고로 필수 의료 지원이 줄어두는 이유를 비급여 항목을 받이 받는 진료가로 전문의 지원이 많아진다는 뜻입니다. 만약 지원을 필수 의료로 전환하면 반대로 필수 의료 지원도 지금보다 늘어날 수 있다는 의견입니다. 

 

하지만 확실한 것은 관리급여로 인한 비급여 항목에 대한 과잉진료와 남용은 크게 줄어들 것으로 보입니다. 대신 중증 환자들의 보장은 지금보다 더 강화되었으면 합니다. 

 

정리하면 5세대 실손보험 전환이 보험료를 낮추지만 중증 환자들의 보험금은 보장이 되고, 대상은 넓어지는 장점이 있습니다. 하지만 비중증 환자의 경우 자기부담금이 늘어나고, 비급여 항목이 관리급여도 지정이 되면 사실상 실비 보험금은 거의 없습니다. 3세대 4세대는 재가입 기준이 있어, 결국 오세대로 전환이 되지만 1세대와 2세대 초반에 가입한 사람은 재가입 기준이 없습니다. 이들이 오세대로 전환을 할지가 의문입니다. 

 

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