도수치료 비급여 진료 실손보험 자기부담금 95% 관리급여 혼합진료

대표적으로 영양 주사, 체외 충격파 도수치료 비급여 진료가 과잉진료로 문제가 되고 있습니다. 의료비 부담도 크지만 건보나 보험금 누수가 심각하다는 의견입니다. 그래서 정부는 비급여 항목에 자기부담금을 최대 95%까지 올리기로 했습니다. 도 추가로 실손보험금도 제한하는 관리급여 전환을 준비하고 있습니다. 

 

도수치료 비급여 진료

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비급여 진료는 여러 가지 있습니다. 대표적인 것인 도수치료입니다. 실제로 2023년 기준 보험금 지급은 11조 9000억 원입니다. 여기서 비급여 항목이 3조 7000억 원으로 31%이고, 도수치료는 2조 1000억 원으로 56%를 차지합니다. 

 

비급여 항목은 실체 치료 과정에서 반드시 필요한 질환치료가 아닙니다. 그럼에도 불구하고 비급여 진료비가 해마다 크게 늘어나고 있습니다. 

 

이는 건강보험 재정은 물론이고 보험사 재정에도 악영향을 미칩니다. 특히 보험사의 경우는 실손보험 가입자 중에 상위 9%가 보험금 80%를 받고 있습니다.

 

반면 65%는 실손보험금을 한 번도 받아본 적이 없습니다. 즉 일부 가입자가 의료쇼핑을 하고 있다고 보는 것이 정부의 입장입니다. 

 

 

도수치료 비급여 물리치료

 

 

4세대 실손보험 보험료 차등제 할증 최대 3배 4만 원

 

비급여 관리

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정부가 건보재정과 과잉 진료로 인한 환자의 부담을 줄이기 위해 급여관리를 하기로 했습니다. 꼭 필요한 치료는 반드시 급여로 전환을 하고, 집중 관리하도록 하고, 대신 병행진료 혼합진료는 줄이도록 하였습니다.

 

특히 비급여 관리의 경우 자기부담금을 90% 이상 최대 95%까지 올리기로 했습니다. 예를 들면 비급여 항목 수가 10만 원이면 자기부담금이 9만 원이 됩니다. 또 상황에 따라서는 최대 95%까지 적용하면 자기부담금은 9만 5000원이 됩니다. 

 

또 병행진료 또는 혼합진료를 할 경우 건강보험 급여가 없이 100% 자기부담금을 책정하기로 계획하고 있습니다. 

 

참고 혼합진료라 함은 급여 진료와 비급여 진료를 함께 하는 행위를 말합니다. 예를 들면 백내장 치료를 하면서 다초점렌즈 수술까지 하는 행위를 말합니다. 

 

 

혼합진료 안과

 

 

보통 병원이나 의원이 저가의 급여 항목과 고가의 비급여 항목을 같이 넣어서 혼합진료를 하는데 이렇게 하면 병원이 수익의 크게 오르는 방식입니다. 

 

이럴 부적절한 혼합진료는  자기부담금 자체가 100%가 됩니다. 기타 미용, 성형, 안과, 정형외과에서 비급여와 함께 혼합진료로 의료비를 부풀리는 경우가 많습니다.

 

백내장 수술 실손보험금 인정 기준 고령 단초점 입원

 

 

실손보험 자기부담금

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정부가 비급여에 대한 자기부담금을 올리도록 하고 있지만 보험사이 실손보험금은 여전히 큰 부담이 되고 있습니다. 실손보험의 세대에 따라 크게 차이가 있지만 1세대나 2세대 실손보험은 자기부담금을 100%를 올려도 현재는 보험사가 다 지급해야 합니다. 

 

다만 3세대 4세대 실손보험은 갱신주기인 15년과 5년이 지나면 5세대 가입해야 하므로 크게 부담이 없지만 1세대와 2세대는 전체 44%는 현재 제약이 없습니다.

 

그래서 정부는 비급여 남발을 막기 위해 1세대 2세대 실손보험 가입자에게 횟수 제한이나 일정 기준을 두고, 보험사가 보험금 지급에 대한 분쟁에 대한 분쟁조정 기준을 새로 신설한 방침입니다. 이렇게 되면 실손보험금이 제한적으로 사용될 수 있습니다. 

 

여전히 문제가 있습니다. 의사들 즉 의료기관들의 반발이 만만치 않을 것입니다. 사실 정형외과나 안과등은 비급여 항목으로 막대한 이익을 보고 있습니다.

 

거기다 비급여 항목은 의료기관마다 의료비가 천차만별입니다. 그래서 실제로 전문의 과정에서 안과나 정형외과, 성형외과를 선택하는 전공의들이 아주 많습니다. 

 

의사들의 수익과 연관되는 비급여 항목을 정부가 집중적으로 관리를 하게 되면 당연히 의사들과 의료기관의 수익은 줄어들게 됩니다. 

 

사실 소비자 즉 환자들의 의료 부담을 줄이는 것은 매우 나쁘지 않은 정책입니다만 반대로 보험사가 지급해야 하는 보험금이 줄어들게 되면 이번에는 의사가 아닌 보험사가 수익을 보게 되는 것입니다. 그래서 의사들과 의료계가 반대를 합니다. 

 

중요한 것은 정부가 영양제 주사치료, 체외 충격파, 도수치료 비급여 진료가 꼭 필요한  환자에게 씔 수 있도록 기준을 마련하는 것이 매우 중요합니다. 

 

현재까지 논의 내용을 보면 아직은 정확한 기준도 없고, 구체적 안도 없습니다. 마치 이런 과정은 보험사를 일방적으로 위한 비급여 관리가 아닌가 싶을 정도입니다. 

 

소비자 환자가 비급여 항목을 반드시 쓸 수 있는 기준을 마련해야 합니다. 그냥 자기부담금을 최대 95%를 올린다고 해서, 건강보험이나 실손보험이 제대로 작동하는 것은 아닙니다. 

 

정부가 비급여 항목에 대한 정확한 기준과 반드시 사용할 수 있는 구체적 안과 또 필요하면 병원마다 다른 비급여 항목의 진찰료나 의료비를 공개하고 이를 포털로 모두 공개가 되어야 합니다. 

 

 

의사 환자 진료

 

 

물론 정부가 의료기관의 비급여 항목 관리를 위해 구체적 포털 공개를 준비하고 있습니다. 다만 얼마나 많은 의료기관이 참여를 하고, 정확한지는 아직 미지수입니다. 

 

필요한 진료를 받고, 합리적인 의료비를 지출할 수 있는 의료체계를 갖추는 것이 가장 중요합니다. 그리고 비급여 항목 수익으로 인한 안과와 정형외과 등에 쏠리는 의사의 불균형도 함께 변화시켜야 합니다. 

 

https://blog.naver.com/upeksha71/223657064701

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