실손보험금 백내장 수술 지급 판결 이유 입원 치료 필요

최근 백내장 수술에 대해 보험사가 실손보험금 지급을 거절하였습니다. 이유는 경증이라는 것과 합병증 위험이 없고, 입원 치료가 필요 없다는 이유 때문입니다. 하지만 법원은 입원 치료가 필요하다는 의사의 의견이 있었다면 백내장 수술비용을 지급해야 한다는 판결을 내렸습니다.

 

백내장 수술 실손보험금 지급

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최근 보험사는 무분별한 백내장 수술에 대해 보험금을 지급할 수 없다고 밝혔습니다. 실제로 지난해에 백내장 수술을 한 보험 가입자가 보험금을 받지 못하는 사례가 전체 백내장 수술 환자의 90%가 넘었습니다.

 

보험사는 실손보험금 지급을 하지 않은 이유에 대해 환자의 백내장이 경증이라는 사실과 합병증이나 위험이 없다는 것 그리고 마지막으로 입원 필요가 없는 수술이라는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다. 

 

실제로 백내장 수술을 한 환자의 평균 900만 원 정도 보험금을 지급받지 못한 것으로 알려졌습니다. 보험에 가입하여 보험료를 냈지만 보상을 받지 못한 사례가 되었습니다.

 

법원의 판결

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그러나 법원이 보험사의 실손보험금 지급 거절에 제동을 걸었습니다. 다만 조건이 있습니다. 일단 단순히 경증 백내장이라고 해도 시력 교정술의 효과만으로 가볍다고 볼 수 없다는 취지입니다. 백내장 수술을 하면서 시력이 좋아진 효과를 본 것이지, 시력 효과를 보기 위해서 백내장 수술을 했다고 보기 어렵다는 취지입니다. 거기다 의사가 환자의 입원 치료를 요청했다면 이는 환자가 거절을 하였다고 해도, 아무리 가벼운 백내장 수술이라도 보험사가 당연히 보험금을 지급해야 한다는 것입니다. 

 

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정리하면 백내장이 경증이든 초기이든 질병이 인정이 되면 단순히 시력 교정술로 치부할 수 없다는 것입니다.  이는 백내장 수술이 혼탁해진 수정체를 제거하고 인공 수정체를 넣었기 때문에 이는 분명 백내장 수술이고, 또 부가적으로 따라오는 효과인 시력 개선만을 위한 수술은 아니라는 것입니다. 거기다 추적 관찰이나 치료 명목으로 입원을 의사가 권고했다면 이는 명백한 백내장 수술로 인정하고 보험사가 실손보험금을 지급하는 것이 당연하다는 판결 취지입니다. 

 

현재 실손보험금 관련 백내장 수술 환자의 소송 환자가  1800여 명이 넘습니다. 무조건 보험금을 지급하는 것은 아니고, 백내장이 인정되고, 입원치료를 의사가 권고했다면 보험금을 받을 수 있습니다. 하지만 명확하지 않은 백내장 진단을 핑계로 과잉진료 행태로 인공수정체를 넣었다면 이는 보험금 지급 사유가 되지 않습니다. 시력 개선을 위한 백내장 수술이 아님을 밝혀야 합니다. 또 입원 치료를 권장했는지도 반드시 체크하기 바랍니다. 그래야 보험금을 받을 수 있습니다. 

 

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